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日本獣医内視鏡外科研究会　第8回学術総会申込

本申込ならびに参加費の振込確認をもって、正式受理とさせていただきます。
※2月24日（金）までにご入金いただけますよう、宜しくお願い致します。

【参加費一覧】

平成24年3月11日（日）10:00〜17:30（受付9：30〜）
※定員70名（会員優先）
正会員 一般開業医 15,000円
勤　務　医 10,000円
　学　生　 5,000円
非会員 一般開業医 25,000円
勤　務　医 15,000円
　学　生　 10,000円
学術関係者（一律） 10,000円
看護師（勤務者） 5,000円（資料含む）
動物看護学生 無料（資料なし・要事前登録）
弁　当※1 1,000円
※1：弁当代は当日会場にて徴収いたします。（必要な方のみ）

【お振込先】
 

■池田泉州銀行（イケダセンシュウギンコウ）
　金融機関コード 0161

■北豊中（キタトヨナカ）支店
　支店コード 116

■普通口座 28540

■日本獣医内視鏡外科研究会事務局　　江原郁也
　（ニホンジュウイナイシキョウゲカケンキュウカイジムキョク　エハライクヤ）

【予約フォーム】
 
＜学術総会＞定員70名　※会員優先
平成24年3月11日（日）10:00〜17:30（受付9：30）　天満研修センター（大阪市）
※参加をご希望の方は必ずご記入ください。
■会員・非会員※ 会員の方  非会員の方 
■ご職業※ 一般開業医  勤務医  学生  学術関係者  看護師 
動物看護学生 
■ＪＳＶＥＳレベル
　認定制度説明会※ 		参加  不参加 
■ＪＳＶＥＳ懇親会※ 参加  不参加 
■弁当(1,000円)※ 要  不要 

連絡先情報
※必ずご記入ください。
■ご芳名※ 　姓 　名 　
■フリガナ※ セイ メイ 　
■貴院名・所属先機関名※
■役職※ 院長  代表取締役  勤務医  その他 
■E-mail※
■TEL※
■FAX
■住所※
〒 -
■その他

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